Bréf frávísunar frá Medicare: Hvað á að gera næst

Efni.

• Af hverju fékk ég frávísunarbréf frá Medicare?
• Tegundir afneitunarbréfa
• Almenn tilkynning eða tilkynning um lyfjaeftirlit sem ekki er fjallað um
• Fagmenn hjúkrunaraðstaða Ítarleg tilkynning um styrkþega
• Tilkynning um styrkþega fyrir þjónustu fyrirfram
• Tilkynning um synjun á læknisfræðilegri umfjöllun (samþætt tilkynning um frávísun)
• Hvernig fæ ég fram áfrýjun?
• Hvað get ég gert annað?
• Takeaway

• Afneitunarbréf frá Medicare tilkynna þér um þjónustu sem ekki verður fjallað um af ýmsum ástæðum.
• Það eru til nokkrar mismunandi gerðir af bréfum, allt eftir ástæðu fyrir afneitun.
• Synjunarbréf ættu að innihalda upplýsingar um hvernig áfrýja eigi ákvörðuninni.

Þú færð frávísunarbréf frá Medicare þegar Medicare neitar umfjöllun um þjónustu eða hlut eða ef ekki er lengur fjallað um tiltekinn hlut. Þú munt einnig fá frávísunarbréf ef þú færð umönnun sem stendur og er búinn að nýta ávinning þinn.

Eftir að þú hefur fengið frávísunarbréf hefurðu rétt til að áfrýja ákvörðun Medicare. Áfrýjunarferlið er mismunandi eftir því hvaða hluta umfjöllunar Medicare var hafnað.

Við skulum skoða nánar ástæður þess að þú gætir fengið frávísunarbréf og skrefin sem þú getur tekið þaðan.

Af hverju fékk ég frávísunarbréf frá Medicare?

Medicare getur gefið út afneitunarbréf af ýmsum ástæðum. Dæmi um þessar ástæður eru:

• Þú fékkst þjónustu sem áætlun þín telur ekki læknisfræðilega nauðsynlega.
• Þú ert með Medicare Advantage (C-hluta) áætlun og fórst utan netkerfisins til að fá umönnun.
• Formúla lyfseðilsáætlunar þinnar inniheldur ekki lyf sem læknirinn ávísaði.
• Þú hefur náð hámarki í þann fjölda daga sem þú gætir fengið umönnun á hæfri hjúkrunaraðstöðu.

Þegar þú færð frávísunarbréf frá Medicare inniheldur það venjulega sérstakar upplýsingar um það hvernig eigi að áfrýja ákvörðuninni. Við munum fara yfir smáatriðin um áfrýjunarferlið síðar í þessari grein.

Tegundir afneitunarbréfa

Medicare gæti sent þér nokkrar mismunandi gerðir afvísunarbréfa. Hér munum við ræða nokkrar algengar tegundir bréfa sem þú gætir fengið.

Almenn tilkynning eða tilkynning um lyfjaeftirlit sem ekki er fjallað um

Þú munt fá tilkynningu um lyfjaeftirlit sem ekki er fjallað um ef Medicare hættir að hylja umönnun sem þú færð frá göngudeild endurhæfingarstofnunar, heimaheilbrigðisstofnunar eða sérhæfðrar hjúkrunaraðstöðu. Stundum getur Medicare látið lækninn vita sem hefur samband við þig. Þú verður að láta vita að minnsta kosti 2 almanaksdaga áður en þjónustu lýkur.

Fagmenn hjúkrunaraðstaða Ítarleg tilkynning um styrkþega

Þetta bréf mun láta þig vita af væntanlegri þjónustu eða hlut á hæfum hjúkrunarstofnun sem Medicare mun ekki fjalla um. Í þessu tilfelli hefur Medicare talið þjónustuna ekki læknisfræðilega sanngjarna og nauðsynlega. Þjónustan gæti einnig verið álitin forsjá (ekki lækningatengd) sem ekki er fjallað um.

Þú gætir líka fengið þessa tilkynningu ef þú ert nálægt því að hitta eða fara yfir leyfilega daga þína undir Medicare hluta A.

Tilkynning um styrkþega fyrir þjónustu fyrirfram

Þessi tilkynning er gefin þegar Medicare hefur neitað þjónustu samkvæmt B-hluta. Dæmi um mögulega neitaða þjónustu og hluti eru nokkrar tegundir meðferðar, lækningabirgðir og rannsóknarstofupróf sem ekki eru talin læknisfræðilega nauðsynleg.

Tilkynning um synjun á læknisfræðilegri umfjöllun (samþætt tilkynning um frávísun)

Þessi tilkynning er fyrir Medicare Advantage og Medicaid styrkþega, þess vegna er hún kölluð samþætt afneitunartilkynning. Það getur hafnað umfjöllun að öllu leyti eða að hluta eða tilkynnt þér að Medicare hættir eða dregur úr áður meðferðarnámskeiði.

Ef einhver hluti af afneitunarbréfinu þínu er þér alltaf óljóst geturðu hringt í Medicare í 1-800-MEDICARE eða haft samband við tryggingafélagið þitt til að fá frekari upplýsingar.

Hvernig fæ ég fram áfrýjun?

Ef þér finnst Medicare hafa gert villu við að neita umfjöllun hefurðu rétt til að áfrýja ákvörðuninni. Dæmi um það hvenær þú gætir viljað áfrýja eru ma hafnað kröfu um þjónustu, lyfseðilsskyld lyf, próf eða málsmeðferð sem þú telur læknisfræðilega nauðsynlega.

Hvernig þú leggur fram áfrýjun fer oft eftir því í hvaða Medicare hluta kröfan fellur undir. Hér er fljótleg leiðarvísir um hvenær og hvernig eigi að leggja fram kröfu:

Ef þú ert með Medicare hluta C og ert óánægður með hvernig áætlun þín kom fram við þig í áfrýjunarferlinu geturðu sent inn kvörtun (kvörtun) hjá aðstoðaráætlun ríkisins fyrir sjúkratryggingar.

Lestu áfrýjunarferli áætlunarinnar vandlega. Afneitunarbréf þitt mun venjulega innihalda upplýsingar eða jafnvel eyðublað sem þú getur notað til að leggja fram áfrýjun. Fylltu út eyðublaðið alveg, þar með talið símanúmerið þitt, og undirritaðu nafnið þitt.

Biðjið lækninn þinn til að hjálpa við áfrýjun þína. Þjónustuaðili þinn getur lagt fram yfirlýsingu um hvers vegna málsmeðferð, próf, hlut, meðferð eða lyf sem um ræðir eru læknisfræðilega nauðsynleg. Birgir lækningatækja kann að geta sent svipað bréf þegar nauðsyn krefur.

Hvað get ég gert annað?

Eftir að þér hefur borist frávísunarbréf frá Medicare og ákveðið að áfrýja því mun áfrýjun þín venjulega fara í gegnum fimm skref. Má þar nefna:

• Stig 1: endurákvörðun (áfrýjun) frá áætlun þinni
• Stig 2: umsögn óháðs endurskoðunaraðila
• Stig 3: endurskoðun skrifstofu Medicare skýrslugjöf og áfrýjanir
• Stig 4: endurskoðun áfrýjunarráðs Medicare
• 5. stig: dómsskoðun hjá alríkis héraðsdómi (venjulega hlýtur að vera krafa sem er hærri en lágmarksdalsupphæð, sem er 1.670 $ fyrir árið 2020)

Það er mjög mikilvægt að lesa vandlega og skilja afneitunarbréfið þitt til að forðast frekari synjun í áfrýjunarferlinu. Þú getur einnig gert aðrar aðgerðir til að hjálpa þér að ná þessu:

• Lestu aftur áætlunarreglur þínar til að tryggja að þú fylgir þeim rétt.
• Safnaðu eins miklum stuðningi og þú getur frá veitendum eða öðru lykilaðilum til að taka öryggisafrit af kröfu þinni.
• Fylltu út hvert eyðublað eins vandlega og nákvæmlega og mögulegt er. Ef nauðsyn krefur, skaltu biðja annan aðila að hjálpa þér við fullyrðingu þína.

Í framtíðinni geturðu forðast afneitun á umfjöllun með því að biðja um forheimild frá tryggingafélaginu þínu eða Medicare.

Takeaway

• Þú gætir fengið frávísunarbréf frá Medicare ef þú fylgir ekki reglum áætlunarinnar eða ef ávinningur þinn rennur út.
• Synjunarbréf mun venjulega innihalda upplýsingar um hvernig eigi að áfrýja ákvörðun.
• Að kæra ákvörðunina eins fljótt og auðið er og með eins mörgum stuðningsupplýsingum og mögulegt er getur hjálpað til við að velta ákvörðuninni.