Leiðbeiningar þínar um hvernig endurgreiðsla lækninga virkar

Efni.

• Tegundir endurgreiðslu Medicare
• Þátttakandi
• Afþakkunaraðili
• Veitandi ekki þátttakandi
• Sérstakar kringumstæður
• Endurgreiðsla Medicare og A-hluti
• Endurgreiðsla Medicare og B-hluti
• Endurgreiðsla Medicare og Medicare Advantage (C-hluti)
• Endurgreiðsla Medicare og D-hluti
• Endurgreiðsla Medicare og Medigap
• Hvernig leggur þú fram kröfu um endurgreiðslu Medicare?
• Aðalatriðið

Ef þú ert með upprunalega Medicare þarftu oftast ekki að hafa áhyggjur af því að leggja fram kröfur um endurgreiðslu. Hins vegar eru Medicare Advantage og Medicare Part D reglur svolítið öðruvísi.

Miðstöðvar Medicare og Medicaid (CMS) setur endurgreiðsluhlutfall fyrir alla þjónustu og búnað sem veittur er viðtakendum Medicare. Þegar veitandi samþykkir framsal, samþykkja þeir að taka á móti staðfestu gjaldi fyrir lyf. Veitendur geta ekki rukkað þig fyrir mismuninn á venjulegu gengi sínu og lyfjagjöldum. Meirihluti Medicare-greiðslna er sendur til þjónustuaðila A-hluta og B-fjallaðrar þjónustu.

Hafðu í huga að þú ert enn ábyrgur fyrir því að greiða afborganir, mynttryggingu og sjálfsábyrgð sem þú skuldar.

Samkvæmt Kaiser Family Foundation námu greiðslur Medicare samtals 731 milljarði dala árið 2018 fyrir þjónustu við einstaklinga sem falla undir. Fimmtíu og fimm prósent af því voru fyrir hluti A og B, 32 prósent fyrir greiðslur Medicare Advantage og 13 prósent fyrir lyf í D-hluta.

Tegundir endurgreiðslu Medicare

Við skulum líta á helstu gerðir af Medicare veitendum fyrir upprunalega Medicare (hluta A og B) og hvernig endurgreiðsla virkar.

Þátttakandi

Flestir veitendur falla undir þennan flokk. Þeir hafa skrifað undir samning við Medicare um að taka við framsali. Þeir eru sammála um að samþykkja CMS tiltekinn verð fyrir fjallað þjónusta. Veitendur munu innheimta Medicare beint og þú þarft ekki að leggja fram kröfu um endurgreiðslu.

Í mjög sjaldgæfum tilvikum getur veitandi mistekist eða neitað að leggja fram kröfu og getur skuldfært þig beint vegna þjónustu; Hins vegar, ef þeir samþykkja framsal, eru þeir ábyrgir fyrir því að leggja fram kröfuna.

Ef þú hefur reynt að fá veitandann til að leggja fram kröfu og þeir neita, geturðu tilkynnt um málið með því að hringja í 1-800-MEDICARE eða svikalínu eftirlitsmanns hersins í 800-HHS-TIPS.

Ef þér hefur ekki tekist að fá veituna til að skrá, getur þú einnig sótt um endurgreiðslu hjá Medicare stjórnsýsluverktaka þínum (MAC). Við munum ræða það í smáatriðum aðeins seinna.

Afþakkunaraðili

Þessir veitendur samþykkja ekki Medicare og hafa skrifað undir samning sem verður útilokaður. Ef þú ferð til afþakkunaraðila, verður þú að borga fyrir alla þjónustu. Verð getur verið hærra en Medicare gjöld, og þú getur ekki lagt fram kröfu vegna þessara gjalda nema þau séu hluti af bráðamóttöku. Þú berð ábyrgð á því að greiða fyrir hendi beint.

Þjónustuaðilinn ætti að gefa þér upplýsingar um gjöld sín. Það er góð hugmynd að staðfesta að veitandi samþykkir Medicare framsal til að forðast hærri eða óvænta gjöld. Afþakkunaraðilar eru minnsti flokkurinn. Eitt dæmi um afþakkunaraðila er geðlæknir, sem margir taka ekki við Medicare.

Veitandi ekki þátttakandi

Ef veitan er ekki þátttakandi veitandi þýðir það að þeir samþykkja ekki framsal. Þeir mega taka við Medicare-sjúklingum, en þeir hafa ekki samþykkt að samþykkja gildið Medicare-verð fyrir þjónustu.

Þetta getur þýtt að þú þarft að borga allt að 15 prósent meira en lyfjaeftirlitið verð fyrir þjónustu. Ríki geta takmarkað þetta hlutfall við 5 prósenta aukagjald, einnig kallað „takmarkandi gjald.“ Þetta er hámarksfjárhæð sem hægt er að greiða fyrir Medicare sjúklinga eftir 20 prósenta samtrygginguna.

Veitendur sem ekki taka þátt geta samt samþykkt nokkrar greiðslur frá Medicare fyrir tiltekna þjónustu en ekki allar. En varanlegur lækningatæki (DME) fellur ekki undir regluna um takmarkandi gjald.

Sumir veitendur, sem ekki taka þátt, munu rukka Medicare, en aðrir geta beðið þig um að greiða þeim beint og leggja fram þína eigin Medicare kröfu um endurgreiðslu.

Sérstakar kringumstæður

Í sumum tilvikum getur veitandi beðið þig um að undirrita tilkynningu um fyrirfram bótaþega (ABN), eyðublaði um form afsal á ábyrgð sem skýrir hvers vegna veitandi telur að tiltekin þjónusta gæti ekki fallið undir Medicare. Eyðublaðið verður að vera mjög sérstakt um hvers vegna veitandinn telur að þjónusta megi ekki falla undir. Það getur ekki verið almenn tilkynning um teppi.

Með því að undirrita ABN samþykkir þú væntanleg gjöld og tekur ábyrgð á að greiða fyrir þjónustuna ef Medicare neitar endurgreiðslu. Vertu viss um að spyrja spurninga um þjónustuna og biðja söluaðila þinn að leggja fram kröfu hjá Medicare. Ef þú tilgreinir þetta ekki verður innheimt af þér beint.

Endurgreiðsla Medicare og A-hluti

A-hluti Medicare nær yfir:

• sjúkrahús
• heilsu heima
• þjálfaða hjúkrun

Allur þjónustutengdur kostnaður þinn er tryggður af Medicare ef það er þátttakandi sem veitir Medicare framsal. Þú berð ábyrgð á hlutnum þínum (endurgreiðsla, frádráttarbær og mynttrygging).

Í sumum tilvikum gætir þú þurft að leggja fram kröfu ef aðstöðin skilar ekki kröfunni eða ef þú færð reikning frá þjónustuveitunni vegna þess að veitandi eða birgir er ekki samningur við Medicare.

Þú getur athugað stöðu allra krafna þinna til útgjalda á tvo vegu:

• Í gegnum Medicare Yfirlit Tilkynning send til þín á 3 mánaða fresti
• Með því að skrá þig inn á MyMedicare.gov til að sjá stöðu krafna

Endurgreiðsla Medicare og B-hluti

B-hluti Medicare nær yfir:

• læknaheimsóknir
• skurðaðgerðir á göngudeildum
• lyfseðilsskyld lyf gefin af heilbrigðisþjónustuaðila
• einhver fyrirbyggjandi umönnun eins og brjóstamyndatöku og ristilspeglun
• sum bóluefni

Sumir læknar, sem ekki taka þátt, mega ekki leggja fram kröfu hjá Medicare og kunna að rukka þig beint vegna þjónustu. Þegar þú velur lækni skaltu vera viss um að þeir taki við Medicare verkefni. Veitendur sem ekki taka þátt geta beðið þig um að greiða fyrirfram og leggja fram kröfu.

Mundu að þú getur ekki lagt fram kröfu ef þú heimsækir afþakkunarlækni. Þú berð ábyrgð á öllu gjaldinu nema fyrir bráðamóttöku.

Medicare greiðir ekki fyrir þjónustu utan Bandaríkjanna nema við sérstakar aðstæður eins og í neyðartilvikum þegar bandarískur læknir eða aðstaða er ekki í nágrenni. Medicare ákvarðar þessi mál á einstaklingsgrundvöll eftir að þú hefur lagt fram kröfu.

Medicare greiðir fyrir þjónustu um borð í skipum í neyðartilvikum eða vegna meiðsla. Þú getur lagt fram kröfu ef þú ert með B-hluta, ef læknirinn sem meðhöndlar þig hefur heimild til að æfa í Bandaríkjunum, og ef þú ert of langt frá bandarískum aðstöðu þegar neyðin átti sér stað.

Endurgreiðsla Medicare og Medicare Advantage (C-hluti)

Medicare Advantage eða C-hluti virkar aðeins öðruvísi þar sem það er einkatrygging. Til viðbótar við umfjöllun A- og B-hluta geturðu fengið aukalega umfjöllun eins og tannlækninga, sjón, lyfseðilsskyld lyf og fleira.

Flest fyrirtæki munu leggja fram kröfur vegna þjónustu. Þar sem Medicare Advantage er einkaplan, skráirðu aldrei til endurgreiðslu frá Medicare fyrir neina útistandandi upphæð. Þú leggur fram kröfu til einkarekna tryggingafélagsins um að endurgreiða þér ef þú hefur verið rukkaður beint fyrir þakinn útgjöld.

Það eru nokkrir möguleikar á kostum áætlana þar á meðal HMO og PPO. Hver áætlun er með netþjónustu og utan netþjónustu. Háð aðstæðum, ef þú sérð þjónustuaðila utan nets gætirðu þurft að leggja fram kröfu til að fá endurgreidda af áætluninni. Vertu viss um að spyrja áætlunina um umfjöllunarreglur þegar þú skráir þig. Ef þú var rukkaður fyrir tryggða þjónustu geturðu haft samband við tryggingafélagið til að spyrja hvernig eigi að leggja fram kröfu.

Endurgreiðsla Medicare og D-hluti

D-umfjöllun um lyfjaþjónustu eða umfjöllun um lyfseðilsskyld lyf er veitt með einkatryggingaráætlunum. Hver áætlun hefur sínar eigin reglur um hvaða lyf falla undir. Þessar reglur eða listar eru kallaðir formúlur og það sem þú borgar byggist á stigkerfi (samheitalyf, vörumerki, sérlyfjum osfrv.).

Apótekið (smásölu- eða póstpöntun) þar sem þú fyllir lyfseðlana þína mun leggja fram kröfur þínar vegna fjallaðra lyfja. Þú þarft að greiða endurgreiðsluna og samtryggingu. Ef þú borgar sjálfur fyrir lyfjameðferð geturðu ekki lagt fram kröfu hjá Medicare.Allar kröfur verða lagðar fram hjá tryggingafyrirtækinu þínu.

Ástæður þess að þú gætir þurft að leggja fram kröfu vegna lyfja í D-hluta eru:

• þú borgaðir fyrir bóluefni sem er tryggt
• þú ferðaðist utan áætlunar svæðisins og lauk lyfjum og þurfti að kaupa þau
• þú fékkst lyf á bráðamóttöku, göngudeildaraðgerð eða heilsugæslustöð með lyfjafræði utan nets við „athugunarstöðu þína“
• þú hafðir ekki aðgang að lyfjunum þínum vegna neyðarástands eða hörmunga í ríki eða sambandsríki og þurftir að kaupa þau

Í sumum tilvikum, ef ekki er fjallað um lyfið eða kostnaðurinn er hærri en þú átt von á, gætir þú þurft að spyrja áætlunina um umfjöllun.

Ef þú hefur borgað fyrir lyf, geturðu beðið um endurgreiðslu með því að fylla út eyðublað fyrir ákvörðun um ákvörðun um líkanatryggingu. Ef þú hefur ekki greitt fyrir lyfin, getur þú eða læknirinn beðið áætlun þína um „umfjöllun um umfjöllun“ eða undantekningu til að fá lyfin fjallað. Þú getur einnig höfðað skriflega áfrýjun til að fá lyfin fjallað.

Endurgreiðsla Medicare og Medigap

Medicare greiðir fyrir 80 prósent af útgjöldum þinni. Ef þú ert með upprunalega Medicare berðu ábyrgð á 20 prósentunum sem eftir eru með því að greiða sjálfsábyrgð, endurgreiðslur og samtryggingu.

Sumt fólk kaupir viðbótartryggingu eða Medigap í gegnum einkatryggingu til að greiða fyrir eitthvað af 20 prósentunum. Það eru 10 mismunandi áætlanir sem bjóða upp á ýmsa umfjöllunarmöguleika.

Medigap greiðir aðeins fyrir hluti sem Medicare hefur samþykkt og þú getur ekki keypt Medigap ef þú ert með Medicare Advantage áætlun. Það eru engar takmarkanir á neti með Medigap áætlunum. Ef veitandinn tekur við framsalum samþykkja þeir Medigap.

Ef þú ferð til þjónustuaðila sem samþykkir framsal Medicare, þegar krafan hefur verið lögð inn hjá Medicare, er heimilt að greiða stöðuna með Medigap áætlun þinni. Mundu að sýna Medigap kortinu þínu ásamt Medicare kortinu þínu fyrir veituna þína þegar þjónustan er gerð.

Eftir að Medicare hefur greitt hlut sinn er staðan send til Medigap áætlunarinnar. Áætlunin greiðir þá að hluta eða öllu saman eftir ávinningi áætlunarinnar. Þú munt einnig fá skýringu á bótum (EOB) þar sem gerð er grein fyrir því hvað var greitt og hvenær.

Ef þú hefur fengið gjaldtöku eða þurft að greiða fyrirfram, hefur þú eitt ár frá þjónustudegi til að leggja fram kröfu um endurgreiðslu.

Hvernig leggur þú fram kröfu um endurgreiðslu Medicare?

Eins og við nefndum áðan er sjaldgæft að þú þurfir að leggja fram kröfu ef þú ert með upprunalega Medicare (A og B hluta) og þjónustuaðilinn er þátttakandi.

Þú getur skoðað allar útistandandi kröfur með því að skoða yfirlit yfir Medicare yfirlit þitt (sent á þriggja mánaða fresti) eða fara á MyMedicare.gov.

Að leggja fram kröfu er einfalt ferli. Fylgdu þessum skrefum:

1. Þegar þú hefur séð útistandandi kröfur, hringdu fyrst í þjónustuveituna til að biðja þá um að leggja fram kröfuna. Ef þeir geta ekki eða munu ekki leggja fram skrá geturðu halað niður eyðublaði og skrá kröfuna sjálfur.
2. Farðu á Medicare.gov og halaðu niður beiðni sjúklinga um greiðsluform CMS-1490-S.
3. Fylltu út formið með því að fylgja leiðbeiningunum sem fylgja með vandlega. Útskýrðu ítarlega af hverju þú leggur fram kröfu (læknir tókst ekki að leggja fram, birgir innheimti þig o.s.frv.) Og láta sundurliðaða reikninginn koma fram með nafni og heimilisfangi veitunnar, greiningu, dagsetningu og staðsetningu þjónustunnar (sjúkrahúsi, skrifstofu lækna) og lýsing á þjónustu.
4. Veittu allar stuðningsupplýsingar sem þú heldur að muni nýtast til endurgreiðslu.
5. Vertu viss um að búa til og geyma afrit af öllu því sem þú sendir fyrir skrárnar þínar.
6. Sendu eyðublaðið til Medicare verktaka. Þú getur athugað með verktakaskrána til að sjá hvert þú átt að senda kröfuna þína. Þetta er einnig skráð eftir ríki í yfirlýsingu um Medicare yfirlit, eða þú getur hringt í Medicare í síma 1-800-633-4227.
7. Að lokum, ef þú þarft að tilnefna einhvern annan til að leggja fram kröfuna eða ræða við Medicare fyrir þig, þarftu að fylla út eyðublaðið „Heimild til að birta persónulegar heilsufarsupplýsingar“.

Aðalatriðið

Upprunaleg Medicare greiðir meirihluta (80 prósent) af A-hluta og B-hluta sem eru í útgjöldum ef þú heimsækir þjónustuaðila sem tekur við verkefni. Þeir munu einnig samþykkja Medigap ef þú hefur viðbótarumfjöllun. Í þessu tilfelli þarftu sjaldan að leggja fram kröfu um endurgreiðslu.

Þú getur fylgst með öllum kröfum þínum í bið með því að skoða yfirlit yfir Medicare á netinu eða þegar það kemur í póstinum.

Þú hefur eitt ár frá dagsetningu þjónustu þinnar til að leggja fram kröfu ef hún var aldrei lögð inn af veitunni.

Í nokkrum tilvikum gætir þú þurft að greiða fyrir þjónustu þína og leggja fram kröfu til endurgreiðslu. Ferlið er einfalt að fylgja og hjálp er til staðar. Ef þú hefur spurningar geturðu hringt í I-800-MEDICARE eða farið í hjálparáætlun fyrir sjúkratryggingar ríkisins (SHIP).

Þú skráir ekki Medicare kröfueyðublöð ef þú ert með Medicare Advantage, Medigap eða Medicare Part D einkaplön. Medigap er greitt eftir að Medicare gerir upp kröfuna.

Fyrir Medicare Advantage og D einkafyrirtæki áætlanir, skráir þú beint með áætluninni. Það er góð hugmynd að hringja í áætlunina og spyrja hvernig eigi að leggja fram kröfu.