Hvernig trébekkur í Zimbabwe er að hefja byltingu í geðheilbrigði

Dixon Chibanda var meiri tíma með Erica en flestir aðrir sjúklingar hans. Það var ekki að vandamál hennar voru alvarlegri en önnur - hún var bara ein af þúsundum kvenna á miðjum tvítugsaldri með þunglyndi í Zimbabwe. Það var vegna þess að hún hafði ferðast yfir 160 mílur til að hitta hann.

Erica bjó í afskekktu þorpi, sem var staðsett á hálendinu í austur Simbabve, við hliðina á landamærum Mósambík. Fjallakofi fjölskyldunnar hennar var umkringdur fjöllum. Þeir höfðu tilhneigingu til hefta eins og maís og héldu kjúklingum, geitum og nautgripum, seldu umframmjólk og egg á staðbundnum markaði.

Erica hafði staðist prófin í skólanum en gat ekki fundið vinnu. Hélt fjölskyldan hennar að hún vildi aðeins finna mann. Fyrir þá var hlutverk konu að vera kona og móðir. Hún velti því fyrir sér hvert brúðarverð hennar gæti verið. Kú? Nokkrar geitar? Þegar það kom í ljós valdi maðurinn sem hún vonaði að giftast annarri konu. Erica fannst algerlega einskis virði.

Hún fór að hugsa of mikið um vandamál sín. Aftur og aftur þyrptust hugsanir í gegnum höfuð hennar og fóru að skýja heiminum í kringum sig. Hún gat ekki séð neina jákvæðni í framtíðinni.

Í ljósi mikilvægis sem Erica myndi hafa fyrir framtíð Chibanda mætti ​​segja að fundur þeirra væri örlagavaldur. Sannarlega var þetta bara afrakstur mjög mikilla líkinda. Á þeim tíma, árið 2004, voru aðeins tveir geðlæknar sem störfuðu við opinbera heilsugæslu í öllu Simbabve, landi sem var yfir 12,5 milljónir manna. Báðir voru með aðsetur í Harare, höfuðborginni.

Ólíkt ofsóknum samstarfsmönnum sínum á Harare Central Hospital, klæddi Chibanda frjálslegur í stuttermabol, gallabuxum og hlaupabrautum. Eftir að hafa lokið geðlæknisnámi við háskólann í Simbabve hafði hann fundið vinnu sem farandráðgjafi Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar. Þegar hann innleiddi nýja löggjöf um geðheilbrigði í Afríku sunnan Sahara dreymdi hann um að setjast að í Harare og opna einkaframkvæmd - markmiðið, segir hann, fyrir flesta lækna í Simbabve þegar þeir eru sérhæfðir.

Erica og Chibanda hittust í hverjum mánuði í eitt ár eða svo og sátu hvor á móti annarri á litlu skrifstofu í sjúkrahúsinu í einni hæð. Hann ávísaði Erica gamaldags þunglyndislyf sem kallast amitriptyline. Þrátt fyrir að það hafi verið með föruneyti af aukaverkunum - munnþurrkur, hægðatregða, sundl - myndu þær líklega hverfa með tímanum. Eftir mánuð eða svo, vonaði Chibanda, gæti Erica verið betur í stakk búin til að takast á við erfiðleikana heima á hálendinu.

Þú getur sigrast á nokkrum atburðum í lífinu, hversu alvarlegir þeir eru, einu sinni í einu eða í litlu. En samanlagt geta þeir snjóbolta og orðið eitthvað öllu hættulegri.

Fyrir Erica var það banvænt. Hún tók eigið líf árið 2005.

Í dag búa áætlaðir 322 milljónir manna um allan heim með þunglyndi, meirihlutinn í ríkjum sem ekki eru vestrænar. Það er helsta orsök örorku, dæmt af því hversu mörg ár eru 'týnd' vegna sjúkdóms, en samt er aðeins lítið hlutfall fólks með veikindin meðferð sem reynst hefur hjálpað.

Í lágtekjulöndum eins og Simbabve hafa yfir 90 prósent fólks ekki aðgang að gagnreyndum talmeðferðum eða nútíma þunglyndislyfjum. Áætlanir eru misjafnar, en jafnvel í hátekjulöndum eins og Bretlandi, sýna nokkrar rannsóknir að um tveir þriðju hlutar þunglyndis eru ekki meðhöndlaðir.

Eins og Shekhar Saxena, forstöðumaður geðheilbrigðismála og vímuefnavanda hjá Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni, orðaði það eitt sinn: „Þegar kemur að geðheilbrigði erum við öll þróunarlönd.“

Rúmum áratug síðar situr líf og dauði Erica fremst í huga Chibanda. „Ég hef misst fjölda sjúklinga í gegnum sjálfsvíg - það er eðlilegt,“ segir hann. „En með Erica leið mér eins og ég gerði ekki allt sem ég gat.“

Skömmu eftir andlát hennar var áform Chibanda snúið á höfuð þeirra. Í stað þess að opna eigin einkaframkvæmd - hlutverk sem að einhverju leyti myndi takmarka þjónustu hans við þá auðugu - stofnaði hann verkefni sem miðaði að því að veita geðheilbrigðisþjónustu til þeirra sem verst standa í Harare.

„Það eru til milljónir manna eins og Erica,“ segir Chibanda.

Meðan á geðdeildinni stóð á Maudsley sjúkrahúsinu í London seint á níunda áratugnum var Melanie Abas glímt við alvarlegasta þunglyndi sem vitað er um. „Þeir voru varla að borða, hreyfa sig varla, tala varla,“ segir Abas, nú lektor í alþjóðlegri geðheilbrigði við King’s College í London, um sjúklinga sína. „[Þeir] sáu ekkert mark í lífinu,“ segir hún. „Alveg, alveg flatt og vonlaust.“

Öll meðferð sem gæti lyft þessu formi sjúkdómsins væri bjargandi. Með því að heimsækja heimili sín og heimilislækna, sá Abas til þess að slíkir sjúklingar tækju lyfseðilinn á þunglyndislyf nógu lengi til að þeir tækju gildi.

Vinna með Raymond Levy, sérfræðingi í þunglyndi seint á Maudsley sjúkrahúsinu, fann að jafnvel ónæmustu tilfellin gætu brugðist við ef fólki var gefið rétt lyf, í réttum skammti, í lengri tíma. Þegar þessi tækling mistókst átti hún einn síðasta kostinn: rafsegulmeðferð (ECT). Þrátt fyrir að það sé mikið illt, þá er ECT ótrúlega árangursríkur valkostur fyrir fámennan sjúklinga sem eru alvarlega veikir.

„Þetta veitti mér mikið snemma sjálfstraust,“ segir Abas. „Þunglyndi var eitthvað sem hægt var að meðhöndla svo lengi sem maður varði.“

Árið 1990 tók Abas við rannsóknarstöðu við læknaskóla háskólans í Zimbabwe og flutti til Harare. Ólíkt í dag átti landið sinn eigin gjaldmiðil, Zimbabwean dollar. Hagkerfið var stöðugt. Verðbólga, og ferðatöskurnar af peningum sem það þurfti, voru í meira en áratug. Harare var kallaður sólskinsborgin.

Jákvæðni virtist endurspeglast í huga fólksins sem bjó þar. Í könnun frá Harare-borg var greint frá því að færri en 1 af hverjum 4.000 sjúklingum (0,001 prósent) sem heimsóttu göngudeildir voru með þunglyndi. „Í heilsugæslustöðvum eru tölurnar sem eru greindar með þunglyndi enn minni,“ skrifaði Abas árið 1994.

Til samanburðar voru um 9 prósent kvenna í Camberwell í London þunglynd. Í meginatriðum hafði Abas flutt frá borg þar sem þunglyndi var ríkjandi og þar sem - greinilega - það var svo sjaldgæft að varla var jafnvel tekið eftir því.

Þessi gögn falla vel saman í fræðilegu umhverfi 20. aldarinnar. Þunglyndi, var sagt, var vestrænn sjúkdómur, afurð siðmenningarinnar. Það fannst ekki á hálendinu í Simbabve eða við strendur Viktoríuvatns.

Árið 1953 birti John Carothers, nýlæknis geðlæknir sem áður starfaði á Mathari geðsjúkrahúsi í Nairobi í Kenýa skýrslu fyrir Alþjóðaheilbrigðismálastofnunina þar sem hann fullyrti einmitt þetta. Hann vitnaði í nokkra höfunda sem báru sálfræði Afríku saman við börn, við vanþroska. Og í fyrri ritgerð líkti hann „Afríska huga“ við evrópskan heila sem hafði gengist undir lobotomy.

Líffræðilega, hugsaði hann, voru sjúklingar hans jafn óþróaðir og löndin sem þeir bjuggu í. Þetta voru teiknimyndir af frumstæðu fólki í friði við náttúruna og bjuggu í heillandi heimi ofskynjana og nornalækna.

Thomas Adeoye Lambo, leiðandi geðlæknir og meðlimur Jórúabúa í Suður-Nígeríu, skrifaði að rannsóknir Carothers væru ekkert nema „vegsamlegar vísindalegar skáldsögur eða fornsagnir með lúmskri kynþáttafordóma“. Þau innihéldu svo mörg eyður og ósamræmi, bætti hann við, "að ekki sé lengur hægt að setja þau fram sem verðmætar athuganir á vísindalegum verðleikum."

Jafnvel svo, skoðanir eins og Carothers höfðu borist í áratugi af nýlendutímanum og orðið svo algengar að þær voru taldar vera nokkuð af vopni.

„Sú hugmynd að fólk í þroskuðum svörtum Afríkuríkjum gæti annað hvort þurft á eða að njóta góðs af vestrænum stíl geðlækninga vakti alvarlega flesta ensku samstarfsmenn mína,“ skrifaði einn geðlæknir með aðsetur í Botswana. „Þeir sögðu áfram eða gefa í skyn,„ En vissulega eru þeir ekki eins og við? Það er þjóta nútímalífsins, hávaðinn, hringið, ringulreiðin, spennan, hraðinn, stressið sem gerir okkur öll brjáluð: án þeirra væri lífið yndislegt. '“

Jafnvel þótt þunglyndi væri til staðar í slíkum íbúum, var talið að það væri tjáð með líkamlegum kvörtunum, fyrirbæri sem kallast sómatisering. Rétt eins og grátur er líkamleg tjáning sorgar, geta höfuðverkir og hjartaverkir komið frá undirliggjandi - 'grímubundnu' - þunglyndi.

Þunglyndi nútímans, þunglyndi, varð bara önnur skipting milli landnemanna og nýlendunnar.

Abas, með bakgrunn sinn í öflugum klínískum rannsóknum, hélt slíkum mannfræðilegum sjónarmiðum að lengd. Í Harare, segir hún, víðsýni hennar leyfði henni að fara í störf sín sem eru ekki afhjúpuð af áliti fortíðarinnar.

Árið 1991 og 1992 heimsóttu Abas, eiginmaður hennar og samstarfsmaður Jeremy Broadhead, og teymi hjúkrunarfræðinga og félagsráðgjafa á staðnum 200 heimili í Glen Norah, lágtekjuhverfi með háum þéttleika í Suður-Harare. Þeir höfðu samband við leiðtoga kirkjunnar, embættismenn húsnæðismála, hefðbundna lækna og annarra samtaka sveitarfélaga og öðluðust traust þeirra og leyfi þeirra til að taka viðtöl við fjölda íbúa.

Þrátt fyrir að það væri ekkert samsvarandi orð fyrir þunglyndi í Shona, algengasta tungumálinu í Simbabve, komst Abas að því að til væru staðbundnar fífl sem virtust lýsa sömu einkennum.

Í gegnum viðræður við hefðbundna lækna og heilbrigðisstarfsmenn á staðnum komst lið hennar að því kufungisisa, eða „hugsa of mikið“, var algengasti lýsandi fyrir tilfinningaleg vanlíðan. Þetta er mjög svipað enska orðinu „rumination“ sem lýsir neikvæðum hugsanamynstrum sem oft liggja í kjarna þunglyndis og kvíða. (Stundum eru greindir saman undir regnhlífarheitinu „algengir geðraskanir“ eða CMD, þunglyndi og kvíði er oft upplifað saman.)

„Þrátt fyrir að öll [félags-efnahagslega] skilyrði væru önnur,“ segir Abas, „var ég að sjá það sem ég þekkti sem frekar klassískt þunglyndi.“

Að nota hugtök eins og kufungisisa sem skimunartæki fundu Abas og teymi hennar að þunglyndi væri næstum tvöfalt algengara en í svipuðu samfélagi í Camberwell.

Það var ekki eingöngu um höfuðverk eða verki að ræða - það var skortur á svefni og lystarleysi. Missir á áhuga á einu sinni skemmtilegri starfsemi. Og djúp sorg (kusuwisisa) sem er einhvern veginn aðskilið frá venjulegri sorg (suwa).

Árið 1978 gaf félagsfræðingurinn George Brown út Félagslegar uppruna þunglyndisins, sálabók sem sýndi að atvinnuleysi, langvinnur sjúkdómur í ástvinum, svívirðileg sambönd og önnur dæmi um langvarandi félagslegt álag tengdust oft þunglyndi hjá konum.

Abas velti fyrir sér hvort það sama væri að segja um hálfan heim í Harare og tileinkaði sér aðferðir Brown. Sterkt mynstur kom fram í könnunum hennar árið 1998. „[Við fundum] að atburðir af sömu alvarleika munu í raun skapa sama þunglyndi, hvort sem þú býrð í London eða hvort þú býrð í Simbabve,“ segir Abas. „Það var bara það, í Zimbabwe, voru miklu fleiri af þessum atburðum.“

Snemma á tíunda áratugnum, til dæmis, var tæplega fjórðungur fullorðinna í Zimbabwe smitaður af HIV. Án lyfjameðferðar töpuðu þúsundir heimila umönnunaraðilum, brauðvinnurum eða báðum.

Fyrir hverjar 1.000 lifandi fæðingar í Simbabve árið 1994 létust um 87 börn fyrir fimm ára aldur, dánartíðni sem er 11 sinnum hærri en í Bretlandi. Andlát barns skildi eftir sig sorg, áverka og eins og Abas og hennar lið fundu eiginmann sem gæti misnotað eiginkonu sína vegna „mistaka“ hennar sem móður. Til að auka á málin, sló það sem var lýst sem verstu þurrki í lifandi minni landið 1992, þurrkaði upp árfarvegi, drápu yfir milljón nautgripi og skildu eftir skápa. Allir tóku sinn toll.

Með því að bæta við fyrri skýrslur frá Gana, Úganda og Nígeríu var verk Abas klassísk rannsókn sem hjálpaði til við að sýna fram á að þunglyndi væri ekki vestrænn sjúkdómur, eins og geðlæknar eins og Carothers höfðu einu sinni haldið.

Þetta var alhliða mannleg reynsla.

Rætur Dixon Chibanda eru í Mbare, lágtekjuhverfi í Harare sem er steinsnar - rétt yfir Simon Mazorodze Road - frá Glen Norah. Amma hans bjó hér í mörg ár.

Jafnvel þó að það sé hálftími frá miðbænum við veginn er Mbare víða talinn hjarta Harare. (Sem þjónn sem ég hitti eitt kvöld orðaði það: „Ef þú kemur til Harare og heimsækir ekki Mbare, þá hefur þú ekki verið í Harare.“)

Í miðju þess er markaður sem fólk kemur til alls staðar að af landinu til að kaupa eða selja matvöru, rafmagn og aftur, oft fölsun, fatnað. Línan úr tréskála er líflína fyrir þúsundir, tækifæri í ljósi óafsakanlegs mótlætis.

Í maí 2005 hafði stjórnarflokkurinn ZANU-PF, undir forystu Robert Mugabe, frumkvæði að aðgerð Murambatsvina, eða „Hreinsið ruslið“. Það var brottrekstur á landsvísu og hernaðarlega framfyltur þeim lífsafkomu sem talin voru annað hvort ólögleg eða óformleg. Áætlað er að 700.000 manns víðs vegar um landið, meirihluti þegar í lakari aðstæðum, hafi misst vinnuna sína, heimili sín eða hvort tveggja. Yfir 83.000 börn yngri en fjögurra ára höfðu bein áhrif.

Þeir staðir þar sem mótspyrna gæti hafa komið upp, svo sem Mbare, urðu verst úti.

Eyðingin tók einnig sinn toll á andlegri heilsu fólks. Með atvinnuleysi, heimilisleysi og hungri sem tók við fann þunglyndi stað til að spíra, eins og illgresi í rústunum. Og með færri úrræðum til að takast á við afleiðingar eyðileggingarinnar var fólk vafið inn í vítahring fátæktar og geðsjúkdóma.

Chibanda var meðal fyrstu manna til að mæla sálfræðilegan toll af aðgerð Murambatsvina. Eftir að hafa kannað 12 heilsugæslustöðvar í Harare komst hann að því að yfir 40 prósent fólks skoruðu mjög á sálfræðilegar spurningalistar, mikill meirihluti þeirra uppfyllti klínískan þröskuld fyrir þunglyndi.

Chibanda kynnti þessar niðurstöður á fundi með fólki frá heilbrigðis- og umönnunarmálaráðuneytinu og háskólanum í Simbabve. „Það var síðan ákveðið að gera þyrfti eitthvað,“ segir Chibanda. „Og allir voru sammála um það. En enginn vissi hvað við gætum gert. “

Það voru engir peningar fyrir geðheilbrigðisþjónustu í Mbare. Enginn kostur var að koma með meðferðaraðilum frá útlöndum. Og hjúkrunarfræðingarnir, sem þegar voru, voru alltof uppteknir við að takast á við smitsjúkdóma, þar á meðal kóleru, berkla og HIV. Hver sem lausnin var - ef hún væri raunverulega til - þá yrði hún að byggja á þeim litlu auðlindum sem landið hafði þegar.

Chibanda sneri aftur á Mbare heilsugæslustöðina. Að þessu sinni var það til að hrista af sér hina nýju samstarfsmenn hans: hóp 14 aldraðra kvenna.

Ömmur hafa starfað á heilsugæslustöðvum í Simbabve síðan á níunda áratugnum í hlutverki sínu sem heilbrigðisstarfsmenn samfélagsins. Starf þeirra er eins fjölbreytt og þúsundir fjölskyldna sem þær heimsækja og felur í sér að styðja fólk með HIV og berkla og bjóða upp á heilbrigðisfræðslu í samfélaginu.

„Þeir eru forráðamenn heilsu,“ segir Nigel James, yfirmaður heilsueflingar á heilsugæslustöðinni í Mbare. „Þessar konur eru mjög virtar. Svo mikið að að við reynum að gera neitt án þeirra, það er bundið að mistakast. “

Árið 2006 voru þeir beðnir um að bæta þunglyndi á lista yfir skyldur sínar. Gætu þeir útvegað sálfræðimeðferð fyrir íbúa Mbare?

Chibanda var efins. „Upphaflega hugsaði ég: hvernig gæti þetta mögulega gengið með þessum ömmum?“ segir hann. „Þeir eru ekki menntaðir. Ég var að hugsa í mjög vestrænum lífeðlisfræðilegum skilningi: þú þarft sálfræðinga, þú þarft geðlækna. “

Þessi skoðun var og er enn algeng. En Chibanda uppgötvaði fljótt hver úrræði ömmurnar voru. Þeir voru ekki aðeins að treysta meðlimi samfélagsins, fólk sem fór sjaldan frá sínum bæjum, heldur gætu þeir þýtt læknisfræðileg hugtök í orð sem myndu hljóma menningarlega.

Með byggingar heilsugæslustöðvarinnar þegar fullar af sjúklingum með smitsjúkdóma, ákváðu Chibanda og ömmur að trébekkur, sem settur var undir skugga tré, myndi veita hentugan vettvang fyrir verkefni þeirra.

Í fyrstu kallaði Chibanda það geðheilbrigðisbekkinn. Ömmurnar héldu að þetta hljómaði of læknisfræðilega og höfðu áhyggjur af því að enginn myndi vilja sitja á slíkum bekk. Og þeir höfðu rétt fyrir sér - enginn gerði það. Með umræðum sínum komust Chibanda og ömmurnar upp með öðru nafni: Chigaro Chekupanamazano, eða eins og það varð þekkt, Vináttubankinn.

Chibanda hafði lesið hvernig Abas og teymi hennar höfðu notað stutta tegund sálfræðimeðferðar, kölluð vandamálameðferð í byrjun tíunda áratugarins. Chibanda hélt að það væri mest viðeigandi fyrir Mbare, stað þar sem hversdagsleg mál eru að finna í gnægð. Meðferð til úrlausnar vandamála miðar að því að fara beint í mögulega örvandi neyð: félagsleg mál og streituvaldar í lífinu. Sjúklingar hafa leiðsögn að eigin lausnum.

Sama ár og Abas gaf út verk sín frá Glen Norah, var komið á annan stað af því sem yrði vináttubankinn. Vikram Patel, prófessor í Pershing-torgi í alheimsheilsu við Harvard læknaskóla og meðstofnandi Sangath-verkefnisins í Goa á Indlandi, sem stýrt var af samfélaginu, hafði tileinkað sér rannsóknir Abas á staðartilvikum til að búa til skimunartæki fyrir þunglyndi og aðrar algengar andlegar truflanir. Hann kallaði það Spurningalistann Shona, eða SSQ-14.

Þetta var blanda af staðbundnu og alhliða kufungisisa og þunglyndi. Og það var ótrúlega einfalt. Með aðeins penna og pappír svara sjúklingar 14 spurningum og heilbrigðisstarfsmaður þeirra gæti ákvarðað hvort þeir þyrftu á sálfræðilegri meðferð að halda.

Síðustu vikuna, höfðu þau verið að hugsa of mikið? Hefði þeim dottið í hug að drepa sig? Ef einhver svaraði „já“ við átta eða fleiri spurningum, voru þeir taldir þurfa á geðdeildaraðstoð að halda. Færri en átta og það voru þeir ekki.

Patel viðurkennir að þetta sé handahófskenndur skurðpunktur. Það gerir það besta úr slæmum aðstæðum. Í landi með fáa heilbrigðisþjónustu er SSQ-14 fljótleg og hagkvæm leið til að úthluta litlum meðferðum.

Þrátt fyrir að Chibanda hafi fundið rannsóknir sem sýndu að þjálfun samfélagsmeðlima eða hjúkrunarfræðinga í geðheilbrigðismálum gæti dregið úr þunglyndi í dreifbýli Úganda og í Chile, vissi hann að árangur var ekki tryggður.

Eftir að hann flutti aftur til síns heima á Indlandi seint á tíunda áratugnum hafði Patel komist að því að sálfræðileg meðferð væri ekki betri en að gefa sjúklingum lyfleysu. Reyndar var kostnaður árangursríkasti kosturinn að gefa sjúklingum flúoxetín (Prozac).

Chibanda, hugsaði til baka til daga sinnar hjá göngudeildum hjá Erica, vissi að þetta var ekki valkostur. „Það var ekkert flúoxetín,“ segir hann. „Gleymdu þessu.“

Seint árið 2009 var Melanie Abas að vinna í King's College í London þegar hún fékk símtal. „Þú þekkir mig ekki,“ man hún eftir manni sem sagði. Hann sagði henni að hann hefði notað verk sín í Mbare og hvernig það virtist virka. Chibanda sagði henni frá Vináttubekknum, ömmunum og þjálfun þeirra í „sjö þrepa“ meðferð við þunglyndi, formi lausnarmeðferðar sem Abas hafði notað í einu af fyrstu ritum sínum árið 1994.

Tilkynningar um kufungisisa hafði verið fest upp í biðstofum heilsu og heilsugæslustöðvar í Mbare. Í kirkjum, lögreglustöðvum og inni á heimilum skjólstæðinga sinna voru ömmur að ræða vinnu sína og útskýra hvernig „hugsa of mikið“ getur leitt til vanheilsu.

Árið 2007 hafði Chibanda prófað vináttubankann á þremur heilsugæslustöðvum í Mbare. Þrátt fyrir að árangurinn hafi lofað góðu - hjá 320 sjúklingum var veruleg minnkun á þunglyndiseinkennum eftir þrjár eða fleiri lotur á bekknum - en hann var samt áhyggjufullur um að segja Abas frá því.

Hann taldi gögn sín ekki vera nógu góð til birtingar. Hver sjúklingur hafði aðeins fengið sex lotur á bekknum og það var engin eftirfylgni. Hvað ef þeir lentu aðeins aftur mánuði eftir réttarhöldin? Og það var enginn samanburðarhópur, nauðsynlegur til að útiloka að sjúklingur væri ekki bara hagur af því að funda með traustum heilbrigðisstarfsmönnum og eyða tíma frá vandamálum sínum.

Abas hafði ekki verið í Simbabve síðan 1999 en fann samt fyrir djúpum tengslum við landið þar sem hún hafði búið og starfað í tvö og hálft ár. Hún var spennt að heyra að starfi hennar hefði haldið áfram eftir að hún fór frá Zimbabwe. Strax í burtu ákvað hún að hjálpa.

Chibanda ferðaðist til Lundúna til að hitta Abas árið 2010. Hún kynnti honum fyrir fólki sem starfaði við IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) áætlunina á Maudsley sjúkrahúsinu, verkefni á landsvísu sem byrjað var nokkrum árum áður. Abas velti fyrir sér gögnunum sem hann hafði sent henni. Ásamt Ricardo Araya, meðstjórnanda í rannsókn til að nota þessa tegund sálfræðimeðferðar í Santiago, Chile, fannst henni það vert að verða birt.

Í október 2011 var fyrsta rannsóknin frá Friendship Bench birt. Næsta skref var að fylla í eyðurnar - bæta við stjórn og fela í sér eftirfylgni. Ásamt samstarfsmönnum sínum frá háskólanum í Simbabve sótti Chibanda um styrk til að framkvæma slembiraðaða samanburðarrannsókn, sem myndi skipta sjúklingum yfir Harare í tvo hópa. Maður myndi hitta ömmurnar og fá meðferð til vandamála. Hinn fengi venjulega umönnun (reglulega eftirlit en engin sálfræðimeðferð).

Á 24 heilsugæslustöðvum í Harare voru yfir 300 ömmur þjálfaðar í uppfærðu formi til úrlausnar meðferðar.

Þar sem fátækt eða atvinnuleysi var oft rót vandans þjóða hjálpuðu ömmurnar skjólstæðingum sínum að hefja eigin tekjuöflun. Sumir báðu ættingja um lítinn sparkarastað til að kaupa og selja valda vöru sína en aðrir hekluðu handtöskur, þekktar sem Zee Töskur, úr litríkum ræmum úr endurunnu plasti (upphaflega hugmynd um raunverulega ömmu Chibanda).

„Þeir höfðu ekki haft afskipti af þunglyndi áður, svo þetta var alveg nýtt í aðalheilsugæslunni,“ segir Tarisai Bere, klínískur sálfræðingur sem þjálfaði 150 ömmur á tíu heilsugæslustöðvum. „Ég hélt ekki að þeir myndu skilja það eins og þeir gerðu. Þeir komu mér á óvart á svo marga vegu ... Þeir eru stórstjörnur. “

Árið 2016, áratug eftir aðgerð Murambatsvina, birtu Chibanda og samstarfsmenn hans niðurstöður frá heilsugæslustöðvunum, þar sem voru 521 manns víðsvegar um Harare. Þrátt fyrir að byrja á sama stigi á SSQ-14 sýndi aðeins hópurinn frá Vináttubekknum verulega lækkun á þunglyndiseinkennum og féll vel undir viðmiðunarmörk átta jákvæðra svara.

Auðvitað, ekki öllum fannst meðferðin hjálpleg. Chibanda eða annar þjálfaður sálfræðingur myndi heimsækja heilsugæslustöðvarnar til að meðhöndla þá sjúklinga sem eru með alvarlegri þunglyndi. Og í rannsókninni voru 6 prósent skjólstæðinga með vægt til í meðallagi þunglyndi enn yfir viðmiðunarmörkum fyrir algengan geðröskun og var vísað til frekari meðferðar og flúoxetíns.

Þó aðeins byggðist á því sem skjólstæðingarnir sögðu, virtist heimilisofbeldi einnig minnka. Þó að ýmsar ástæður geti verið fyrir þessu segir Juliet Kusikwenyu, ein af upprunalegu ömmunum, að líklegast sé það aukaafurð af tekjuöflunaráætlunum. Eins og hún segir í gegnum túlk: „Viðskiptavinir koma venjulega aftur og segja:„ Ah! Ég á reyndar eitthvað fjármagn núna. Ég hef jafnvel getað borgað skólagjöld fyrir barnið mitt. Við erum ekki lengur að berjast um peninga. '“

Þrátt fyrir að vinabekkurinn sé dýrari en venjulega umönnun hefur það samt möguleika á að spara peninga. Árið 2017 sýndu Patel og samstarfsmenn hans í Goa til dæmis að svipuð íhlutun - kölluð heilsuverndaráætlunin, eða HAP - leiddi í raun til nettó lækkunar á kostnaði eftir 12 mánuði.

Þetta er mikið vit í. Ekki aðeins er líklegt að fólk með þunglyndi haldi aftur á heilsugæslustöðina ef það fær fullnægjandi meðferð, heldur er einnig vaxandi bunka rannsókna sem sýna að fólk með þunglyndi er mun líklegra til að deyja úr öðrum alvarlegum sjúkdómum, svo sem HIV, sykursýki. , hjarta- og æðasjúkdóma og krabbamein. Langtíma þunglyndi minnkar að meðaltali líftíma þinn um 7–11 ár, svipað og áhrif þungra reykinga.

Að meðhöndla andlega heilsu er einnig spurning um hagvöxt. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin gerir það mjög skýrt: fyrir hvern Bandaríkjadal sem fjárfest er í meðhöndlun þunglyndis og kvíða er fjóra dollara ávöxtun, 300 prósent nettóhagnaður.

Þetta er vegna þess að fólk sem fær fullnægjandi meðferð mun líklega eyða meiri tíma í vinnunni og vera afkastameiri þegar það er þar. Inngrip geðheilsu geta einnig hjálpað fólki að vinna sér inn meiri peninga, búa þau til að þróa tilfinningalega og vitsmunalega færni sem bætir efnahagslegar aðstæður enn frekar.

Hið sanna próf er hvort verkefni eins og Vináttubankinn í Harare og HAP í Goa eru sjálfbær að stærð.

Að komast þangað er gríðarlegt verkefni. Nokkur smáverkefni, sem vísað er til í allri borg, þurfa að verða ríkisstjórn, undir forystu ríkisstjórnarinnar sem nær yfir breiðandi borgir, einangruð þorp og menningu sem er eins fjölbreytt og mismunandi þjóðerni.

Svo er það hið raunverulega mál að viðhalda gæðum meðferðar með tímanum. Michelle Craske, prófessor í klínískri sálfræði við háskólann í Kaliforníu, Los Angeles, veit allt of vel að starfsmenn sem ekki eru sérfræðingar smíða oft sínar eigin aðferðir við meðferð frekar en að halda sig við hin reyndu inngrip sem þeim hefur verið þjálfað í veita.

Eftir að hafa þjálft hjúkrunarfræðinga og félagsráðgjafa til að skila hugrænni atferlismeðferð (CBT) á 17 heilsugæslustöðvum í fjórum borgum í Bandaríkjunum, kom Craske í ljós að jafnvel þegar fundirnir voru hljóðskoðaðir fóru þeir viljandi af stað. Hún man eftir einni meðferðarlotu þar sem heilbrigðisstarfsmaðurinn sagði skjólstæðingi sínum: „Ég veit að þeir vilja að ég geri þetta með þér, en ég ætla ekki að gera það.“

Til að bæta nokkru samræmi við meðferðir undir forystu samfélagsins heldur Craske því fram að notkun stafrænna palla - svo sem fartölvur, spjaldtölvur og snjallsímar - skipti sköpum. Þeir hvetja ekki aðeins heilbrigðisstarfsmenn til að fylgja sömu aðferðum og þjálfaðir fagmenn, heldur halda þeir sjálfkrafa utan um það sem átt hefur sér stað á hverri lotu.

„Ef við bætum ábyrgð á stafrænu umhverfi held ég að það sé snilld að fara,“ segir hún. Án þessa getur jafnvel árangursrík stjórnað rannsókn byrjað að gabba eða mistakast í framtíðinni.

Jafnvel með ábyrgðarleysi er aðeins ein leið til sjálfbærni, mér hefur verið sagt: sameina geðheilbrigðismál með aðalþjónustu. Um þessar mundir eru flest framfarasamtök undir forystu samfélagsins í lágtekjulöndum studd af frjálsum félagasamtökum eða háskólastyrk rannsóknaraðila. En það eru skammtímasamningar. Ef slík verkefni væru hluti af lýðheilsukerfinu og fengju reglulega sneið af fjárhagsáætluninni gætu þau haldið áfram ár frá ári.

„Þetta er eina leiðin,“ sagði Patel í júní 2018 á alheimssmiðju fyrir geðheilbrigði sem haldin var í Dubai. „Annars ertu dauður í vatninu.“

Einn glöggan vordagsmorgun í Austur-Harlem, sat ég á appelsínugulum bekk sem lítur út eins og risastór Lego-múrsteinn með Helenu Skipper, 52 ára kona með stutt sólbrúnan rúllu, hálfbrún gleraugu og rödd sem virðist quaver með uppsveitum fortíðar hennar.

„Ég hef tekið þátt í hverju kerfi New York borg hefur upp á að bjóða,“ segir hún. „Ég hef verið fangelsaður. Ég er í bata eftir vímuefnaneyslu. Ég er í bata eftir geðveiki. Ég hef verið í húsalausum skjól. Ég hef sofið á garðabekkjum, þökum. “

Síðan 2017 hefur Skipper starfað sem jafningjafræðingur hjá Friendship Benches, verkefni sem hefur aðlagað vinnu Chibanda í Zimbabwe að passa innan heilbrigðis- og geðheilbrigðisdeildar New York-borgar.

Þrátt fyrir að vera í hjarta hátekjulands, þá eru sömu lífshátíðir og sést í Harare einnig hér: fátækt, heimilisleysi og fjölskyldur sem hafa orðið fyrir barðinu á vímuefnaneyslu og HIV. Í einni rannsókn reyndust um 10 prósent kvenna og 8 prósent karla í New York-borg hafa fundið fyrir þunglyndiseinkennum á tveimur vikum áður en þeir voru spurðir.

Og þó að gnægð geðlækna sé í borginni, þá eru margir enn ekki - eða geta ekki fengið aðgang að þjónustu sinni. Hefur þeim verið kennt að halda vandamálum sínum inni á heimilinu? Eru þeir tryggðir? Eiga þau eða leigja þau eign og hafa kennitölu? Og hafa þeir efni á meðferð þeirra?

„Það sker út stóran hluta þessarar borgar,“ segir Skipper.„Við erum í grundvallaratriðum hérna fyrir þá.“

Síðan hún hóf hlutverk sitt árið 2017 hafa Skipper og jafnaldrar hennar fundað með um 40.000 manns víðsvegar um New York, frá Manhattan til Bronx, Brooklyn til East Harlem. Þeir ætla nú að ná út til Queens og Staten Island.

Í janúar 2018 ferðaðist Chibanda frá Harare sumar inn í frystingu á Austurströnd vetrarins. Hann hitti nýja samstarfsmenn sína og forsetafrú New York borgar, Chirlane McCray. Hann var sprengdur í burtu með stuðningi borgarstjóra New York, Bill de Blasio, fjölda fólks sem verkefnið hafði náð og af Skipper og teymi hennar.

Chibanda virðist vera í stöðugri hreyfingu. Auk vinnu sinnar með vináttubankanum kennir hann tai chi, hjálpar börnum með námsörðugleika að öðlast nýja færni og vinnur með unglingum sem eru HIV-jákvæðir. Þegar ég hitti hann í Harare, fjarlægði hann ekki einu sinni töskuna af öxlinni þegar hann settist niður.

Síðan stjórnað var í rannsókninni árið 2016 hefur hann komið sér upp bekkjum á eyjunni Zanzibar undan austurströnd Tansaníu, í Malaví og á Karabíska hafinu. Hann kynnir skilaboðaþjónustuna WhatsApp fyrir liðum sínum. Með fáeinum smellum geta heilbrigðisstarfsmenn samfélagsins sent Chibanda og samstarfsmanni sínum Ruth Verhey textaskilaboð þegar þeir eru í vafa eða ef þeir eru að fást við sérstaklega áhyggjufullan skjólstæðing. Þetta vonar ‘rauða fána’ kerfið, getur dregið úr sjálfsvígum enn frekar.

Fyrir Chibanda liggur mesta áskorunin enn í sínu landi. Árið 2017 hlaut hann styrk til vináttubandsins í dreifbýli í kringum Masvingo, bæ í suður-austur Simbabve. Eins og staðan er fyrir Mbare, þá er krafa um að þetta svæði Rolling Hills og vínrauða msasa tré sé hið sanna hjarta Simbabve.

Milli 11. og 15. aldar byggðu forfeður Sóna fólk mikla borg umkringd steinveggjum sem eru yfir 11 metra háir á stöðum. Það varð þekkt sem Stór Zimbabwe. Þegar landið öðlaðist sjálfstæði frá Bretlandi árið 1980 var nafnið Zimbabwe - sem þýðir „stór hús úr steini“ - valið til heiðurs þessu undra heimsins.

En það er einmitt þessi saga sem gerir það svo erfitt fyrir vinnu Chibanda að ná tökum hér. Hvað íbúa Masvingo varðar er hann utanaðkomandi, vestrænt íbúi í höfuðborginni sem er nær í siðum sínum við fyrrum nýlendur en Simbabve mikla.

Þrátt fyrir að Chibanda tali Shona, þá eru það mjög mismunandi mállýskur.

Eins og einn af samstarfsmönnum Chibanda, sem er að vinna að verkefninu Friendship Bench, segir mér: „Það er auðveldara að kynna þetta fyrir New York en Masvingo.“

„Þetta er hið raunverulega próf,“ segir Chibanda samstarfsmönnum sínum þegar þeir sitja við sporöskjulaga borð, hvor fartölvan er opin fyrir framan sig. „Getur landsbyggðaráætlun verið sjálfbær í þessum heimshluta?“

Það er of snemmt að vita það. Það sem er ljóst er að líkt og í fyrri verkefnum hans og upphaflegu starfi Abas á tíunda áratugnum, tekur samfélagið og hagsmunaaðilar þátt í hverju skrefi. Frá og með júní 2018 eru þjálfaðir samfélagsheilbrigðisstarfsmenn í Masvingo.

Þrátt fyrir að ferlið sé að verða venja, þá er þetta Friendship Bench verkefni á landsbyggðinni sérstakur staður fyrir Chibanda. Erica sjúklingur hans bjó og andaðist á hálendinu rétt austan Masvingo, þar sem slík þjónusta kann að hafa bjargað lífi hennar. Hvað ef hún þyrfti ekki að greiða strætófargjaldið til Harare? Þurfti hún að treysta eingöngu á gamaldags geðdeyfðarlyf? Hvað ef hún gæti gengið að trébekk undir skugga tré og setið við hliðina á traustum meðlimi samfélagsins?

Slíkar spurningar plaga huga Chibanda enn, jafnvel þegar við tölum meira en áratug eftir andlát hennar. Hann getur ekki breytt fortíðinni. En með vaxandi teymi ömmu og jafnaldra er hann farinn að umbreyta framtíð þúsunda manna sem búa við þunglyndi um allan heim.

Í Bretlandi og Lýðveldinu Írlandi er hægt að hafa samband við Samverja í síma 116 123. Í Bandaríkjunum er björgunarlínan sjálfsmorðsforvarnir 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel og Melanie Abas hafa fengið styrk frá Wellcome, útgefanda Mosaic.

Þetta grein kom fyrst fram á Mósaík og er endurútgefið hér undir Creative Commons leyfi.